Диагноз «сколиоз» у ребенка  всегда  вызывает угнетающее чувство у родителей.

Одни из них сами имеют негативный опыт на этом пути, другие – боятся этого слова понаслышке.

Это как раз то заболевание, о чем много говорят родители в школе, делятся в семье своим опытом и знаниями бабушки и дедушки, которое постоянно мелькает на страницах различных газет и брошюр, на телевидение и, наконец, на различных интернет ресурсах.

 Казалось бы, не забытая в обществе проблема, а ответов на множество вопросов найти совсем не просто. В лучшем случае по ряду вопросов встречается совершенно противоречивая информация, а в худшем – просто никакой доступной информации. Назойливые приглашения множества клиник «немедленно оперироваться», только отпугивают и вызывают недоверие ко всем и всему. Все это и стало причиной создания небольшой, но доступной на бытовом уровне лекции, способной убедительно осветить ряд проблем связанных с патологической деформацией позвоночника у детей и подростков. Здесь же мы представляем практический совет по лечению заболевания. Итак, начнем с основных понятий. 

 
Основные понятия патологической деформации позвоночника
Прежде всего, следует отметить, что когда профессионально говорят об искривлении позвоночника, то имеют в виду проекцию траектории позвоночника на одну из двух плоскостей: фронтальную или боковую (сагиттальную). Связано это с тем, что для подавляющего большинства случаев документальная регистрация деформации и ее величины осуществляется рентгеновским способом. При этом на пленке фиксируется проекция позвоночника на плоскость.

Фронтальная плоскость располагается параллельно груди, плечам и глазам человека, а сагиттальная плоскость – это плоскость перпендикулярная фронтальной и, следовательно, проходящая в направлении от спины к груди человека. Сагиттальной плоскостью, проходящей по позвоночнику, можно условно делить туловище на две симметричные половины - левую и правую. Многие термины связаны именно с левой и правой половинками туловища.

В норме линия позвоночника во фронтальной  плоскости должна быть прямой - рис.1a, а в сагиттальной плоскости линия  позвоночника должна    иметь т.н. физиологические изгибы - рис.1c.

Это –  выпуклость линии позвоночника в  грудном отделе (кифоз) и вогнутость линии в поясничном отделе (лордоз). Отступление от норм является патологией, которая характеризуется степенью, в зависимости от выраженности нарушений. Патологическое искривление позвоночника во фронтальной плоскости, т. е. боковое искривление позвоночника - рис. 1b, называют сколиозом, а отступление от естественной искривленности позвоночника в сагиттальной - патологическим кифозом или лордозом соответственно зоне проявления - рис. 1d, 1e. Оценка величины кифоза, лордоза и сколиоза часто выражается углом, охватывающим дугу искривления, рис.2.

При постановке диагноза «сколиоз» врач руководствуется  целым рядом факторов и обследований, так же как и при оценке степени тяжести заболевания. Одним из главных факторов принимается угол деформации. И хотя способ такой оценки вызывает много нареканий и споров, деформация в 10- 15 градусов объявляет о нарушении осанки, а деформация в 40-50 градусов подчеркивает крайнюю серьезность ситуации.

Часто можно услышать от родителей вопрос: «что мы сделали не так и чем мы провинились, создав такую проблему для нашего ребенка?» Ответ: ничего и ничем. Умышленно создать стойкую деформацию позвоночника может только специалист ортопед, чего, конечно же, по сути не бывает. Естественных причин возникновения и развития этого заболевания множество, одни из которых хорошо известны, а другие столь глубоки, что на сегодняшний день остаются не раскрытыми целой армией различного рода специалистов, занимающихся этой проблемой. В частности, наиболее представительный тип сколиоза – идиопатический, дословно переводится как заболевание «неизвестной этиологии». Правда, когда говорят о неизвестных причинах заболевания, подразумевают глубинные процессы, инициирующие возникновение и развитие деформации.

Есть целый ряд научных направлений, которые занимаются этой проблемой, например, генетическое, биохимическое, биофизическое и др. С точки зрения механогенеза сколиоза можно утверждать, что причиной появления и развития сколиотической деформации является асимметрия роста скелета и мышечно-связочного аппарата. Например, это может быть рост одной ноги или ключицы быстрее другой, нарушения развития (дисплазии) грудной клетки, костей таза и пр. Наконец, может быть дисгармония роста отдельных сегментов и прилегающих связочно-мышечных структур в какой-то узкой зоне позвоночника и др. Дисгармония роста всего состава скелета, мышц, связок и пр. и приводит к искривленному росту позвоночника в различных по высоте зонах позвоночника и по различным направлениям. Чаще всего причины асимметричного роста проявляются комплексно и предсказать динамику развития деформации чрезвычайно сложная задача.                                                                                     .

Уверенно лишь можно сказать, что чем раньше замечено появление сколиотической деформации, тем больше вероятность ее развития в т.н. грубых формах, т.е. тем большая величина искривления будет к моменту окончания роста ребенка и, соответственно, прекращения роста деформации.

Чем грозит деформация позвоночника? К сожалению, это словосочетание наводит страх на большинство родителей даже не пытающихся анализировать подробности ситуации. Но, ведь деформация позвоночника обобщает диапазон состояний, начиная от банальных искривлений вызванных временным изменением положения туловища - статический, достаточно легко исправляемый консервативно, до стойких, т.н. структурных изменений элементов позвоночника, требующих иногда хирургического лечения заболевания. Кроме величины и характера деформации, принципиальным является еще и тип деформаций в смысле особенностей заболевания – тип сколиоза. Так что ответить на поставленный вопрос в соответствие с регламентом этих страниц практически невозможно, но возможно ограничиться обсуждением наиболее массового типа сколиоза – идиопатического и дальнейшую беседу можно будет сделать полезной и актуальной для абсолютного большинства наших читателей.

Возвращаясь к вопросу, нужно определиться еще и с понятием степени сколиоза, о чем выше уже упоминалось. Упоминалось также и о способе оценки деформации с помощью угла охвата дуги, построенном определенным способом, например по методу Кобба. Измеренную таким образом деформацию с углом в диапазоне 0-10град. принято относить к 1-ой степени, 11 – 25град. – ко 2-ой степени, 26-50град. – к 3-ей степени, ну а выше 50град. – к 4-ой степени сколиоза. К сожалению, такая классификация (классификатор Чаклина) и способ оценки страдают очень серьезными погрешностями. При назначении лечения врач использует такие приемы как подробный анализ рентгенограммы позвоночника, исследует клиническую картину, проводит дополнительные исследования текущего состояния организма и пр.  Без всестороннего подробного обследования состояния больного измеренная величина угла дуги, выраженная в градусах Кобба, малозначима. Следует очень осторожно интерпретировать величину деформации позвоночника по этому параметру - не пугаться больших значений и не обольщаться малыми.

К сожалению, часто можно слышать, как в разговорах между пациентами, так иногда врача с пациентом, как главенствующим фактором используется именно угол Кобба. Это очень серьезная ошибка и поэтому мы считаем необходимым уделить этому вопросу отдельное внимание.

Рассмотрим  лишь один выразительный пример абсурдности углового параметра, рис.3.

Здесь показана начальная дуга величиной 24 град. по Коббу, что соответствует  переходной зоне II и III степени сколиоза по классификатору степени сколиоза В.Д. Чаклина. Предположим, что это деформация растущего ребенка, причем рост ребенка, как частный случай, происходит с постоянной кривизной. Чаще всего в процессе роста ребенка кривизна дуги увеличивается. В приведенном случае  дуга позвоночника растет без увеличения кривизны, т.е. при постоянном радиусе дуги, переходя из состояния А-А в состояние В-В. Такое возможно, например, в условиях эффективной корсетотерапии.

Согласно методу оценки выраженности дуги по Коббу, дуга В-В имеет 39 град., что существенно больше дугии А-А. При этом, не анализируя реальную кривизну дуги, врач Вам объявит о прогрессировании деформации в 15 град. и, возможно, предупредит о том, чтобы задуматься об операции позвоночника. Мы неоднократно сталкивались с такой ситуацией.

Повторяем, что реального ухудшения состояния ребенка не произошло - кривизна (деформация) дуги, которая зависит только  от радиуса дуги, не увеличилась.                      .

Отмеченная выше ошибка в оценке реального состояния подросшей дуги, является лишь частью группы ошибок содержащихся в методике  Кобба. Подробный анализ по этому вопросу можно найти через наш сайт отмеченный  ниже..  Несмотря на доказанную абсурдность углового параметра и эффективность параметра кривизны, переход от одного метода оценки деформации к другому не может быть одномоментным, поэтому долго еще будет встречаться угол Кобба, заключения и назначения исходя из этих представлений. Нужно постоянно быть к этому готовым.                                              Мы в своей практике корсетотерапии используем специальные приемы и инструмент для обследования рентгенограммы и оценки кривизны дуги, что позволяет существенно точнее и объективней определить тяжесть заболевания. Подробнее о корсетотерапии можно посмотреть на сайте лаборатории http://ol-brace.ru. В то же время,  для широкой аудитории или в официальных документах нам приходится подчиняться общепринятым представлениям.

Рассмотрим картину естественного развития сколиотической деформации ε, представленной графиками на рис.3.

График «А»  представляет тип бурного (злокачественного) развития сколиоза. Это так называемые инфантильные сколиозы. Как правило, в этом случае выраженные нарушения осанки отмечаются у ребенка уже в 3-5 лет. К сожалению, часто эти нарушения остаются без должного внимания в раннем возрасте, но уже к 12-13 годам становится очевидным необходимость оперативного лечения – зона «ОЛ» на рис. 3А. 
График «В» представляет умеренно прогрессирующий тип развития деформации. Чаще всего нарушения осанки выявляются визуально в возрасте 9-10 лет.  К завершению роста ребенка заметен косметический дефект и деформация позвоночника достигает значений, при которых в большинстве случаев можно обойтись методами консервативного лечения и только в отдельных случаях может ставиться вопрос об оперативном лечении -  зона «КТ» на рис.3.
Наконец, график «С» представляет вяло текущий тип развития. Признаками этого типа является достаточно позднее визуальное обнаружение деформации у ребенка и слабая выраженность совокупности признаков сколиоза к завершению роста                                    .
Зато этот случай наиболее распространен и наиболее удобен для разного рода спекуляций. Здесь можно демонстрировать "успехи лечения" с использованием: и всевозможных экзотических названий массажей, и всевозможных корректоров осанки и неаргументированных корсетов, и «чудодейственных» рольгангов и многое другое. Главное - сильно не навредить, а хороший результат, как говорится, "не заставит себя долго ждать", так как предопределен минимальным развитием деформации. 

Механическая коррекция деформации позвоночника
Под лечением сколиоза практически всегда имеют в виду коррекцию деформации позвоночника тем или иным способом. Не существует прямого медикаментозного лечения сколиоза, так же как невозможно исправлять структурную сколиотическую деформацию массажем, занятиями лечебной физкультурой и плаванием. Все это полезно лишь для укрепления мышечной системы и, может быть, облегчения жизни с деформацией. Серьезно бороться с патологической деформацией можно лишь двумя способами: эффективной корсетотерапией и оперативным путем.

Первое проводится на ранних стадиях развития болезни и имеет ограниченные возможности. В принципе коррекции лежит реологическая перестройка всего костно-мышечного механизма под непрерывным дозированным силовым воздействием. Оперативное лечение применяется в качестве последней возможности облегчения состояния в самых тяжелых случаях. 

Наконец, мы подошли, пожалуй, к самому важному и популярному, у родителей, вопросу: «Чем может помочь корсет и почему сведения об эффективности лечения корсетом так сильно разнятся в различных источниках информации?»                                       .

Потенциал коррекции дуги методом корсетотерапии зависит от нескольких факторов: в первую очередь от того, какого типа развития деформацию нам предстоит победить? Как указывалось выше, ориентировочно тип развития можно оценить по моменту (возрасту) обнаружения деформации у ребенка. Конечно же вяло текущий тип развития деформации потребует меньше всего квалификации, эффективности корсета и эффективности методик корсетотерапии, а также затрат времени на получение положительного успеха. Наоборот, бурно прогрессирующий тип развития (злокачественное) потребует максимум всего, что может найтись в арсенале средств борьбы с недугом.                                                                             .

Важное значение имеет фактор начала коррекции относительно момента обнаружения деформации. Чем раньше начать корсетотерапию, тем больше шансов затормозить процесс развития болезни. Ведь, чем активней - мощнеее процесс развития деформация, тем большая мощность требуется для торможения этого процесса. Но, проблема в том, что, противопоставляя природе развития деформации коррекцию корсетом, мы имеем целый ряд ограничений. Это: и прочность мягких тканей, которые подвергаются большому давлению от корригирующих элементов корсета, и допустимая деформативность ребер, через которые усилия передаются на позвоночник и многое другое.                                  .                                                           

В качестве примера, на рис. 3b, показана схема потенциала торможения развития деформации по типу «А» в зависимости от момента начала корсетотерапии. Как видно на графиках, шанс избежать оперативного лечения (зона с вертикальной штриховкой по рис.3а), пожалуй, остается только в случае начала коррекции сразу при обнаружении самой деформации – в точке 1. Задержка начала корсетотерапии на 3-4 года практически не оставляет шансов справиться с деформацией консервативным путем. Здесь потенциал корсетотерапии существенно ниже и заключается лишь в минимизации роста деформации у растущего организма. Это, тем не менее, оказывается полезным для улучшения результатов возможного последующего оперативного вмешательства.                 .

Для С-типа развития деформации корсетотерапия не является решающей процедурой. Как указывалось выше, принципиально здесь можно обойтись и без «тяжелой артиллерии». В то же время, с помощью корсета гораздо легче и эффективней можно минимизировать  характерные косметические дефекты.

Несомненно, что обязательным условием эффективной коррекции деформации является конструктивная мудрость корсета и эффективность методик. Если первое доступно для обозрения всем желающим, хотя и является в определенной степени искусством ортезиста, то методическая часть корсетотерапии в тонкостях, как правило, остается секретом авторов и  не публикуется.   Вопросы управления формированием дуги (дуг) позвоночника, с целью минимизации тяжести заболевания, решаются совместной работой ортезиста и сопровождающего ортопеда. В значительной степени эта область работы является прерогативой биомеханики.

Наконец, последним условием эффективной коррекции является неукоснительная дисциплина пациента. Многократно проверено, что для успешного результата необходимо корсет носить 22-23 часа в сутки. Это вызвано тем, что в положении пациента стоя весь потенциал корсета расходуется в основном на удержание позвоночника от прогрессирования. А в положении туловища лежа – в отсутствие вертикальной нагрузки на позвоночник, потенциал корсета направлен исключительно на коррекцию деформации.                                               . 

К сожалению, достаточно большой процент детей юношеского возраста слабо выполняют указанные требования. Родителям  необходимо найти правильные действия, слова и время для контроля исполнения ребенком требования постоянного ношения корсета. Иногда необходимо проконтролировать морально-психологическую атмосферу в школе, иногда необходимо потратиться на одежду, максимально скрывающую корсет на ребенке и прочее.

Мы разработали способ и макетный вариант устройства для контроля дисциплины корсетотерапии и надеемся в ближайшем времени создать финансово оправданный промышленный вариант миниатюрного "датчика присутствия". Он  будет устанавливаться на корсете визуально недоступно, а информацию с датчика о времени ношения корсета можно будет считывать компьютером примерно раз в два месяца. Это позволит построить гораздо точнее модели прогнозирования возможной коррекции деформации для различных случаев патологии и режимов ношения корсета. Нам представляется, что, зная наперед возможные результаты лечения, которые в виде "выразительной картинки" можно будет продемонстрировать пациенту на мониторе компьютера, мы повысим ответственность ребенка перед самим собой и сделаем процесс лечения осмысленным, а результаты ожидаемыми.
 

Эффективность корсета "УЗОР" - примеры коррекции

В этом разделе представлены типичные случаи коррекции деформации позвоночника различной степени тяжести – от продвинутой второй, до четвертой включительно, которые являются нашей повседневной практикой на протяжении уже восьми лет. Сразу оговоримся, что:
- представленные на плакате реальные истории реализуемы в диапазоне примерно 70-90%,
- мы используем угол Кобба в качестве параметра оценки деформации исключительно в связи с его повсеместным присутствием в данной теме.

В своей практике, как отмечалось выше, мы пользуемся методом кривизны дуги. Кривизна выражается в единицах [м-1].

Итак, на рис.4, представлены типичные примеры коррекции различных по типу и тяжести деформаций у нескольких детей. Показано, что

- деформации малой и средней величины могут быть исправлены почти полностью с очень высокой вероятностью, пример, Таня В., рис. 4.1,                                             ,
- деформации средней величины могут быть эффективно сдержаны или же уменьшены во время активного роста и в течение примерно года сразу после завершения активного роста, пример,

Катя В., рис. 4.2,                                     .
- в отдельных случаях удается исправить деформацию 4-ой степени, понизив ее до 3-ей степени, но только при интенсивной коррекции в период и после активного роста, пример, Наташа В.,

 рис. 4.3,                                                                          ,
- кифозы, начиная с верхне-грудного отдела и более низкие, исправляются с максимальной вероятностью, пример Оксана Р., рис. 4.4.

Как видно из  представленных примеров, принципиально возможна коррекция даже четвертой (ранней) степени деформации. Более подробно говорить о потенциале коррекции можно лишь с учетом особенностей конкретного случая                                              .

В заключение, необходимо отметить еще одно обстоятельство. К настоящему времени в кругу ортопедов сложилось твердое мнение, что возможность и целесообразность корригирующей корсетотерапии ограничена возрастом активного роста - тест Риссера 3,5-4.   Мы, в свою очередь, неоднократно сталкивались с ситуацией, когда эффективная коррекция проходила именно после завершения активного роста. Усиленные наблюдения за этим эффектом привели нас к следующим выводам.     .                                                      
В период активного роста и формирования всех составляющих туловища этот процесс наделен достаточно высокой мощностью. Например, удлинение голени возможно лишь при условии, что нарастающая масса должна приподнять всю выше стоящую массу туловища. Формирование геометрии позвоночника синхронизировано с рядом стоящими органами,  рядом расположенных масс туловища. Рост всех органов взаимосвязан как биологически, так и физически. В этой ситуации изменить ход процесса формирования позвоночника мы пытаемся устройством и процессом, имеющим серьезные ограничения по мощности, как уже указывалось выше. В борьбе «корсета с природой развития организма», именно на стадии активного роста ребенка, часто выигрывает предписанный природой процесс развития организма, что мы наблюдаем в виде прогрессирования деформации.  К моменту завершения активного роста и соответственно падения мощности этого процесса, возможности коррекции резко увеличиваются, так как резко падает сопротивление организма силовой перестройке соответствующих костно- мышечных структур. Представленные примеры доказывают, что принципиально возможна консервативно коррекция даже четвертой (ранней) степени деформации.

Частный пример приведен на рис. 4 для Наташи. В. Для нее коррекция деформации оказалось возможной как раз после завершения активного роста – условно с 15 до 17 лет удалось снизить деформацию с 4-ой до 3-ей степени. Сейчас, когда Наташе более 18 лет, кривизна дуги еще понижена. В то же время, ответить на вопрос о том, при каких условиях, на какую величину и до какого возраста возможна коррекция сколиотической деформации в юности, мы пока не готовы, так как не имеем еще достаточного опыта работы в этом направлении. 
 

Заключение
Очень часто можно услышать совершенно неквалифицированные суждения о возможностях корсетотерапии для коррекции сколиотической деформации. Эти суждения, как правило, выносят люди, в том числе и врачи различной специализации, никогда не интересовавшиеся глубоко биомеханичсекими аспектами проблемы и условиями ее решения. Например, часто можно услышать от врачей, что корсет способствует атрофированию мышц ребенка. Не беремся говорить обо всех типах корсетов, но в нашем корсете дети не только обязательно делают специальные компенсирующие дыхательные упражнения, сидят за партой, занимаются на уроках труда, гуляют по улице, но и бегают, прыгают со скакалкой, пинают футбол и пр., хотя, последнее мы категорически запрещаем. Как в таких условиях возможно атрофирование мышц?

Родители, выслушав неквалифицированное мнение, часто принимают соответствующие решения, за которые возможно их ребенок будет расплачиваться всю жизнь. Мы, со своей стороны, советуем родителям следующее: прежде чем принимать решение о том, как и где лечить ребенка, не жалейте потратить достаточное количество времени, чтобы разобраться максимально глубоко в этом вопросе. Ваше время окупится с лихвой впоследствии! 
 
Зав. орто-технической лабораторией позвоночника, к.т.н. С.А. Шуц
Врач ортопед-вертебролог, к.м.н. Л.Г. Кузьмищева

Инф.sibmama.ru